форма №26 - медицинская карточка
|
Код форми за ЗКУД Код закладу за ЗКПО |
|
Міністерство охорони здоров’я України |
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА № 026/о Затверджена наказом МОЗ України 27. 12. 99 р. № 302 |
||||||||||
|
Найменування закладу |
|||||||||||
|
МЕДИЧНА КАРТА ДИТИНИ (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садку)
|
|||||||||||
|
Клас (заповнюється щорічно) група |
Алергія (вакцинальна, від ліків, алергічні захворювання) |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
Прізвище, ім’я, по батькові дитини __________________________________________________ _______________________________ Дата народження ______________ Стать: ч. – 1, ж. – 2 ? (число, місяць, рік) Адреса___________________________________________________________________________ __________________________________________ Телефон______________________________ Поліклініка, що обслуговує № ________________ Телефон______________________________ Відомості про батьків: |
|||||||||||
|
|
Рік народження |
Освіта |
Місце роботи |
Телефон |
|||||||
|
Батько Мати |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
а) житлово-побутові умови_________________________________________________________ б) сімейний анамнез (захворювання)_________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ПОЗАШКІЛЬНІ ЗАНЯТТЯ: Спорт (так, ні, вид спорту)__________________________________________________________ Іноземна мова (так, ні)_____________________________________________________________ Музика (так, ні)___________________________________________________________________ Інші заняття______________________________________________________________________ ПЕРЕНЕСЕНІ ХВОРОБИ: |
|||||||||||
|
|
Дата |
|
Дата |
||||||||
|
Кір Кашлюк Скарлатина Дифтерія Вітряна віспа Інфекційний паротит Краснуха |
|
Інфекційний гепатит Дизентерія Черевний тиф Туберкульоз Ревматизм |
|
||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
стор.2 ф.№ 026/о
|
ВІДОМОСТІ ПРО ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ, САНАТОРНЕ ЛІКУВАННЯ |
||||||||
|
Дата |
Діагноз |
Дата |
Діагноз |
|||||
|
Дата |
Діагноз |
|||||||
|
Травми Операції |
||||||||
|
ПРОПУСКИ ЧЕРЕЗ ХВОРОБУ |
||||||||
|
Дата |
Діагноз |
Дата |
Діагноз |
|||||
|
від |
до |
від |
до |
|||||
стор.3 ф. № 026/о
|
ВІДОМОСТІ ПРО ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ |
||||||||
|
Діагноз |
Взятий |
Знятий |
Контроль відвідувань спеціаліста |
|||||
|
на облік (дата) |
з обліку, причина (дата) |
Приз-начено |
З’явився |
Приз-начено |
З’явився |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
||||||||
|
Дата |
Дані огляду |
Рекомендації |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
||||||
|
(Для тих, хто перебуває в поліклініці під диспансерним наглядом) |
||||||||
стор.4 ф.№ 026/о
|
Дата |
Дані огляду |
Рекомендації |
|
1 |
2 |
3 |
стор. ф.№ 026/о
|
Дані флюорографічних (рентгенівських) досліджень |
Дані лабораторних досліджень |
|||||||||
|
Дата |
Результат |
Аналізи |
Дата |
Результат |
||||||
|
Крові |
||||||||||
|
Сечі |
||||||||||
|
Калу |
||||||||||
|
ДЕГЕЛЬМІНТИЗАЦІЯ |
||||||||||
|
Дата |
||||||||||
|
Результат |
||||||||||
|
Дата |
||||||||||
|
Результат |
||||||||||
|
САНАЦІЯ ПОРОЖНИНИ РОТА |
||||||||||
|
Дата |
||||||||||
|
Формула |
||||||||||
|
Результат |
||||||||||
стор. 6 ф.№026/о
|
ДАНІ ПОГЛИБЛЕНОГО МЕДИЧНОГО ОГЛЯДУ
|
||||
|
1. Дата обстеження |
|
|
|
|
|
2. Вік дитини |
|
|
|
|
|
3. Клас, група |
|
|
|
|
|
4. Зріст |
|
|
|
|
|
5. Вага |
|
|
|
|
|
6. Артеріальний тиск |
|
|
|
|
|
7. Суб’єктивні скарги |
|
|
|
|
|
8. Огляди: педіатром |
|
|
|
|
|
9. Ревматологом |
|
|
|
|
|
10. Ортопедом (хірургом) |
|
|
|
|
|
11. Офтальмологом |
|
|
|
|
|
12. Отоларингологом |
|
|
|
|
|
13. Невропатологом |
|
|
|
|
|
14. Дерматологом |
|
|
|
|
стор. 7 ф.№ 026/о
|
ДАНІ МЕДИЧНОГО ОГЛЯДУ
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стор.8 ф.№ 026/о
|
Результат, дата |
||||
|
15. Логопед |
||||
|
16. Стоматологом |
||||
|
17. Оцінка фізичного розвитку |
||||
|
18. Висновок про стан здоров’я |
||||
|
19. Група для занять фізичною культурою |
||||
|
20. Рекомендації |
||||
|
Підписи лікарів______________________ (педіатр, спеціалісти)_____________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ |
||||
стор.9 ф.№ 026/о
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
стор.10 ф. № 026/о
|
ПРОФІЛАКТИЧНІ ЩЕПЛЕННЯ * |
||||||||
|
Вакцинація |
Ревакцинація |
|||||||
|
I |
II |
III |
I |
II |
III |
|||
|
Проти поліомієліту |
Вік |
|||||||
|
Дата |
||||||||
|
Доза |
||||||||
|
Серія |
||||||||
|
Проти дифтерії, кашлюка, правця |
Вік |
|||||||
|
Дата |
||||||||
|
Доза |
||||||||
|
Серія |
||||||||
|
Проти туберкульозу |
Вік |
|||||||
|
Дата |
||||||||
|
Доза |
||||||||
|
Серія |
||||||||
|
Вік |
Дата |
Доза |
Серія |
Реакція на щеплення |
||||
|
загальна |
місцева |
|||||||
|
Проти паротиту |
||||||||
|
Проти кору |
||||||||
|
Проти краснухи |
||||||||
|
Проти гепатиту В Назва препарату……………………. |
||||||||
|
Інші щеплення Назва препарату……………………. |
||||||||
|
Реакція Манту |
||||||||
|
Результати |
||||||||
|
* З паралельним внесеним даних до карти імунізації ф.№ 063-1/о |
||||||||
стор. 11 ф.№ 026/о
|
ПРОФЕСІЙНА КОНСУЛЬТАЦІЯ ІЗ ВКАЗІВКОЮ МЕДИЧНИХ ПРОТИПОКАЗАНЬ |
|||||
|
Дата |
Рекомендації |
||||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
РЕКОМЕНДАЦІЇ ДО ЗАНЯТЬ СПОРТОМ |
|||||
|
Дата |
Вид спорту |
Висновок |
|||
|
|
|
||||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
ДАНІ ПОТОЧНОГО МЕДИЧНОГО ОГЛЯДУ |
|||||
|
Дата |
Дані огляду |
Діагноз |
Призначення |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||
Медична карта дитини
(для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садка)
(форма № 026/о)
“Медична карта дитини...” (форма № 026/о) заповнюється на кожну дитину, яка перебуває в навчально-виховному закладі, і дає уяву про стан здоров’я, а також відображає всі лікувально-профілактичні заходи, які проводились по відношенню її в період перебування в дитячому садку, школі, школі-ліцею, дитячому будинку, школі-інтернаті.
Паспортна частина медичної карти дитини і анамнестичні дані на дітей, які поступили в перший клас школи, заповнюються на підставі записів в “Історії розвитку дитини” (форма № 112/о) медичними працівниками дитячої поліклініки, ФАПу, при проведенні поглибленого огляду цих дітей. На дітей, які поступили в дитячі садки і дитячі будинки, форма № 026/о заповнюється на підставі виписки із форми № 112/о, яка видається поліклінікою або при опитуванні батьків.
Надалі всі записи в медичній карті ро(цензура!) медичні працівники навчально-виховних закладів в порядку поточних наглядів, при проведенні періодичних оглядів і протиепідеміологічних заходів.
Форма вміщає спеціальний розділ “Відомості про госпіталізацію” “Пропуски через санаторно-курортне лікування” для реєстрації причин пропусків через хвороби протягом всього періоду перебування дитини в дошкільному закладі, школі, дитячому будинку. Заповнюється даний розділ на підставі довідки (форма № 095/о).
Для дітей, які перебувають під диспансерним наглядом, в медичній карті дитини є спеціальний розділ “Відомості про диспансерне спостереження”, який включає контроль за явками до спеціаліста і дані періодичних спеціалізованих оглядів.
Результати медичних оглядів виділені в медичній карті в спеціальний розділ “Дані поглибленого медичного огляду”, де відмічаються дані про огляди спеціалістів, дається оцінка фізичного розвитку, висновок про стан здоров’я, рекомендації спеціалістів. Спеціально виділений розділ “Профілактичні щеплення”, де зазначені результати проведених всіх необхідних щеплень.
При переведенні дитини із дитячого садка в школу, із однієї школи в іншу карта передається разом з особистою справою дитини (учня).
На підставі розробки “Медичної карти дитини” складаються певні розділи звітної форми № 31-здоров “Звіт про медичну допомогу дітям”.
Термін зберігання – 10 років.
